甲方：XX縣XXX中心衛生院                           
        乙方： 
        依照《中華人民共和國消防法》等法律規定，為保障各承租人的合法權益，確保本院出租房屋及承租人的人身和財產安全，結合出租房屋的實際情況，甲、乙雙方簽訂消防安全責任如下：
        一、甲方的消防安全職責：
        1、向乙方傳達消防法律法規、規章制度和消防安全注意事項。
        2、維護出租房屋范圍內公共區域的消防安全，加強消防安全巡查工作。
        3、甲方在必要時，經事先通知，可對乙方的承租房屋內進行消防安全檢查。如發現乙方的承租房屋內存有消防安全隱患，有權及時進行整改。在任何時候，如遇火災等緊急情況，甲方有權不經通知而進入乙方承租區域內采取合理的方式進行滅火，且不承擔因滅火過程中應急處置而對乙方所造成的損失。
        4、對出租房屋的消防設施、設備、器材等進行檢查和保養，發現問題及時處置。
        5、配合公安機關、消防部門及其他執法機關對消防違法犯罪案件進行調查取證等工作。
        二、乙方的消防安全責任：
        1、認真學習、貫徹、執行《中華人民共和國消防法》和其他消防法規。
        2、乙方人員必須遵守國家及省市的各項消防管理規定及出租房屋的各項消防安全制度。
        3、負責建立健全承租房屋的消防安全制度和措施，制定消防安全崗位責任制，落實承租區域消防責任。
        4、自覺接受甲方的消防安全檢查。
        5、在結束營業前負責切斷承租房屋內的電源。
        6、不得在出租房屋內存放易燃、易爆等危險品。
        三、其他：
        1、  此責任書經雙方簽字蓋章后生效。
        2、  此責任書的未盡事宜或因國家及本市有關法規發生變更，甲、乙雙方可共同協商修改責任內容。
        3、  甲、乙雙方租賃合約終止，此責任書自動解除。
       
        甲方（蓋章）                              乙方：
             
       
        年      月     日                   年     月      日