為了切實加強學校安全教育和管理工作，落實安全工作責任和措施，確保學生的人身安全，構建安全、健康、和諧的校園環境，根據有關法律及上級有關文件精神，特制定《學生安全責任書》。
一、學生安全要求
1、自覺接受學校的法制紀律安全教育，保證遵守學校的紀律安全制度，服從學校紀律安全管理。
2、不遲到、不早退、不曠課，有事、有病必須履行請假手續。學生若有特殊疾病，家長應提前向班主任說明，以便采取相應措施。
3、切實做到不翻墻、不翻窗、不攀登護欄、不追逐嬉鬧、上下樓梯不擁擠等。
4、上體育課或實驗課，要聽從教師的指導，嚴格遵守操作規程。
5、注意交通安全，預防交通事故發生，注意飲食衛生，防止食物中毒，注意勞動安全，在有危險的地方勞動，要采取嚴格的保護措施。
6、學生參加戶外活動，應按照學校規定的時間、地點、路線參加活動。聽從外出帶隊教師或帶隊領導的安排，不坐無牌證的車船。野炊活動要注意防火；水邊活動要注意防水；山上活動要注意防跌、防滑；參加文物古跡要注意不能觸摸、不亂刻亂畫。
7、不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、汽槍、紅外線手電筒等器具進入校園。
8、不抽煙、不喝酒、不賭博、不看“黃色”書刊、音像，不進“三廳兩室一吧”等各種營業性娛樂場所，不打架斗毆。
9、不準私自外出游泳，不到施工現場或危險樓房、危險地段、橋梁等有危險的地方游玩和逗留，不玩易燃易爆物品。
10．在放學后、節假日等學校工作時間以外，學生不得自行滯留學校或自行到學校。
11．嚴格遵守學校用電制度，不私自亂接線路、亂用電器。遇雷雨天時要采取防護措施，防雷電擊傷。
12．同學間發生糾紛要及時報告老師，通過正常渠道解決，嚴禁私下解決。
13．學會自護和互救，發現同學出現安全事故，要及時向學校或家長報告，最大限度地減少損失。
二、家長責任
1、要按照《安全責任書》規定的學生安全要求的條款對子女進行經常性的教導，促使其嚴格遵守相關規定。
2、家長對子女在上學、放學途中、節假日、校外活動以及隨意離校所出現的責任事故負責，學校只協調對事故的處理和有關問題的聯系。
3、要經常性地和學校聯系，隨時了解子女在社會、學校的表現，有針對性地教育。
4、積極配合學校教育好子女。
三、學生違反學校安全責任管理規定，由學校和家長對其進行批評教育，情節嚴重的，學校要給予紀律處分，直至開除學籍；觸犯國家法律法規者，按有關法律法規的規定處理。

學校（蓋章） 學生（簽字） 家長（簽字）

2 014年3月5日