2003年9月26日，我市某制藥廠酊劑車間誤把氯乙醇當做乙醇使用，致18名操作工人急性中毒，其中2人死亡，現報告如下。
1 生產工藝及現場情況
酊劑車間負責配制、包裝一種口服液。按配方將口服液配制成含l0％～12％的乙醇液體，并將75％的乙醇溶液倒入消毒池中，用于浸泡、消毒盛裝口服液瓶的內、外瓶蓋及瓶蓋密封圈。車間共有18名工人，其中5人用裸手負責從消毒池中撈取瓶蓋，其余人員負責灌裝、包裝瓶裝的口服液。中毒當天因陰雨天氣，門窗緊閉，未開排氣扇。
2 中毒經過
26日早8時，倉庫發料員誤將l桶280kg氯乙醇當做乙醇發放，車間領料員未認真核對．便誤將氯乙醇用于配制口服液和消毒泡液。口服液配好后,配料員按照操作規程進行品嘗，1名配料員口服約10ml又吐出，另1名配料員口服約20ml。工作約30min后，部分工人感到頭暈、頭痛、惡心等，尤以2名口服者和雙手直接接觸過氯乙醇溶液者為重。操作工人相繼到車間外短暫休息后，癥狀緩解，繼續工作90 min后，2名口服者癥狀加劇,不能堅持工作，離開工作場所，回去休息。其余人員仍堅持把200O瓶口服液包裝完畢。2名口服者分別于當天下午14時和15時昏迷，急送醫院搶救無效死亡。此時才引起廠方的重視，將其余工作人員送醫院觀察、救治。中毒事故發生48 h后，車間空氣中未檢測到氯乙醇濃度。
3臨床資料
18例患者中，年齡為18～50歲，其中男性10人，女性8人。癥狀均以頭暈、頭痛、咽于、胸悶、乏力、劇烈惡心和反復嘔吐為主。2例昏迷死于腦水腫，10例四肢無力，6例手腳麻木，8例膝反射、跟腱反射減弱或消失，5例皮膚感覺遲鈍。中毒后實驗室檢查：6例白細胞增高，5例尿中可見蛋白、紅細胞、上皮細胞等，肝功能、心電圖、X射線胸片檢查均正常。經密切觀察，采取預防腦水腫，保護肝、腎等重要臟器治療．20 d后，自覺癥狀基本消失，只有皮膚、呼吸道雙重接觸氯乙醇者仍存在頭痛、頭暈、睡眠障礙等癥狀。
病例1，男，43歲，配料及內蓋工，口服含10％氯乙醇溶液約20 ml，雙手接觸氯乙醇溶液約30min。吸入含氯乙醇空氣約l h后。感到頭暈、頭痛、惡心，不能堅持工作，回家休息。該病例嘔吐后人睡，于當天下午14時家人呼叫不醒，急送醫院。查體：T 35℃，P 85次／min，R 18次／min兀，BP未測出；深昏謎狀態，呼吸呈嘆氣樣；瞳孔直徑約3.0 mm，對光反射消失；頸部強直，膝反射、跟腱反射消失，壓眶無反應；兩肺呼吸音微弱，心律低鈍、律齊；肝脾未觸及，皮膚無出血點及瘀斑。診斷為腦水腫，中毒待查。靜脈注射甘露醇250 ml，靜脈滴人地塞米松、可拉明等。該患于當晚19時搶救無效死亡。
病例2，男，18歲。配料及內蓋工。口服含10％氯乙醇溶液約10 ml后又吐出，吸入含氯乙醇空氣80min，雙手接觸氯乙醇溶液約40 min 。該患自感頭痛、惡心、四肢無力，繼而反復嘔吐。因為不能堅持工作回宿舍休息。當天下午13時該患因反復惡心、嘔吐，廠醫生肌內注射滅吐靈1支后入睡，當天下午1 5時工友呼叫不應，急送醫院。查體；T 36℃，P 100次／min．R 20次／min，BP90／50mmHg；深昏迷狀態，瞳孔直徑約4.0mm對光反射消失；頸部強直，膝反射消失；兩肺呼吸音微弱，心率快；肝、脾未觸及，皮膚無出血點及瘀斑。診斷為腦水腫，中毒待查。給予吸氧，靜脈注射甘露醇、可拉明，靜脈滴注地塞米松、輔酶A等。該患于次日凌晨1時搶救無效死亡。
同一車間出現2例相似的病例，引起廠方的重視，于當天下午15時通知其余16名工人住院觀察，并核查生產原料，于當晚18時才查清將氯乙醇作為乙醇誤發，明確診斷為：氯乙醇中毒。
4 討論
氯乙醇為無色透明揮發性液體，具有醚樣氣味，能溶于水、乙醇、汽油等多種有機溶劑。工業上廣泛用作溶劑、合成原料及清洗劑，屬中等毒類，可經呼吸道、皮膚、消化道吸收。研究證明，空氣中氯乙醇濃度<1.0 g／m3，接觸2 h可出現明顯癥狀，9 h后，死于呼吸衰竭。成人口服2.5～6 g可于12 h內死亡。氯乙醇在體內經輔酶I作用后，轉變為氧乙醛。本次中毒事故發生48 h后，車間空氣中氯乙醇濃度雖未測到，但在當天工作時，約有0.5～1kg氯乙醇揮發，車間面積為5m×19.2 m×3 m，在標準狀態下車間空氣體積約為212m3，車間空氣中氯乙醇的濃度約在2.4～4.7 g／m3.空氣中氯乙醇的濃度隨著人員的走動、外出有所變化，工人多次外出休息．呼吸新鮮空氣，減少了呼吸道吸收。只經呼吸道吸人者發病較輕，經皮膚接觸和同時經呼吸道吸人者，發病較重，病程長。2例死亡者，呼吸道、皮膚、消化道均有接觸吸收。急性氯乙醇中毒，主要表現為中樞神經系統癥狀和腦水腫，對腎臟的損害次之，肝臟的急性損害不明顯。
本次誤將氯乙醇當做乙醇使用的中毒事件，主要是因工廠管理不嚴，工人職業防護知識欠缺所致。當多人出現頭痛、嘔吐、惡心等輕度中毒時。仍未引起廠方和工人的警惕，工人仍繼續工作，當工人出現昏迷時，才引起重視，延誤了最佳的治療和搶救時間，造成2名工人死亡。提示，工礦企業要切實加強對職工的崗前、崗中培訓，提高工人的自我保護意識和職業衛生知識，讓每個員工都知道什么是毒物、毒物的危害和預防措施；應嚴格遵守原料發放的核查制度，使用儀器分析代替口服品嘗的操作規程，避免中毒事故再次發生。
