事故經過
1993年3月該廠根據市場的調查后。決定新上硝酸鉛項目，租賃給本廠副廠長陸筱平，并向丹陽市計劃與經濟委員會和丹陽市環境保護局申請硝酸鉛、三鹽基硫酸鉛的項目。以上兩單位均作了批復。1999年5月份和6月份、省石化廳會同省環保局、省固廢中心、鎮江市環保局等單位的代表到該廠硝酸鉛車間實地考 察，并在南京和丹陽兩地聽取了該廠的情況報告和產品介紹。經評審認為該項目的技術路線可行，同時對該產品的銷路、風險作了肯定的評價和評估。確認符合《環境影響評價技術導則》的規定：經鎮江市環保局、省石化廳初審同意及丹陽市環保局終審批準同意該廠于l999年8月1日試產：在整個試產過程中，廠方發現該生產工藝設備上還存在一些缺陷，即轉化池與反應釜不配套，鹽析池與離心機不配套，嚴重影響到生產工藝的優化。為了進一步完善工藝配套設施，決定在轉化車間增設一座轉化池。并向丹陽市環保局提交了《關于增設一座轉化池和鹽析池的申請報告》，丹陽市環保局1999年10月21日批準同意增設后，該工程于10月22日即行動工，1月30日結束。轉化達池的作用是：將原料煙道灰 (主要成份為廢鉛粉末)、自來水和炭酸氫氨攪拌成混合物。該池基建工程完工后。承租方分管技術和經營的負責人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直徑2.4m)檢查工程質量情況，未發現任何異常情況，并于11月11日開始安裝轉化池PVC內襯(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助劑廠對轉化池進行了充注水試漏，經檢查未發現任何漏水及其它問題后，于11月14日將池內試漏的清水抽掉，池底僅剩下部分余水，約0.3米深，擬作使用前清洗用水。這以后一直未有人下過池，也未經任何施工。直至11月17日由車間主任褚振寬帶領三名工人，對該轉化池安裝攪拌機減速器(減速器安裝在轉化池池口平面的攪拌機上，作池內攪拌減速用)。在安裝過程當中，無任何人發觀有異常情況和不良反應。13時45分時，正在安裝的車間主任褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀昏迷發抖等現象。一起工作的三人均認為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池搶救褚振寬，當他倆下到池底準備扶起褚振寬的同時也昏到并拌有發抖現象，當時三人都未能說上一句話。池上面的人此時已感到問題的嚴重即大喊“救人”，很快有幾人趕到現場，見池內三人的情況，又誤認為是觸電所至，急叫人拉下總電閘，隨后單位領導及其他員工均趕到現場。莊榮鎖在關總電閘后從梯子上第一個又下池底，緊跟隨的沈江輝也下到池底，可當他倆下到池底后，搖晃兩下又跌倒昏迷在池內。這時候池上的救援人員意識到根本不是觸電所至，可能是由其它原因危及著池內五人。此時在場的領導和職工都堅決阻止其他人再下池救人，立即用釘鈀將五人全部救出池外，并快速請求了外界的支援，及時向當地110、120、派出所和消防隊等單位打電話報告，這些部門的人員立即趕赴現場協助搶救，將救出的五人急送丹陽市人民醫院救治。這起事故從發生到傷員全部送到丹陽市人民醫院歷時40分鐘，在搶救時間和措施上都盡了最大努力，不幸的是莊榮鎖、陸仁山、莊武忠三人經丹陽市人民醫院搶救無效死亡。褚振寬、沈江輝二人經搶救現已治愈出院。
事故發生后，省勞動廳、省總工會、省化工廳、省防疫站、鎮江市和丹陽市政府的領導和有關部門都非常重視，專門組織有關部門的人員到現場調查取樣分析。丹陽市委書記、市長親自到醫院看望了病人，指示全力搶救傷者;積極做好善后工作，嚴肅處理責任者。
事故原因分析
(一)直接原因：該廠硝酸鉛車間生產中的反應釜產生大量二氧化碳，沉積到新安裝轉化池內，由于一名安裝人員不慎跌落到池底，其它人員相繼下池搶救時中毒，這是造成這次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故發生后，江蘇省、鎮江市和丹陽市三級的化工部門、衛生防疫部門和醫院的技術專家鄉次抽取物質進行化驗分析， 一致辭認為造成事故的直接原因是化學氣體中毒窒息。省衛生防疫站派員用進口儀器到該廠取樣化驗檢測未果。丹陽市公安局和江蘇省公安廳法醫進行尸檢也沒有明確結論。丹陽市人民醫院醫療報告的結論為氨氣中毒和慢性鉛中毒?；＜覂A向氨氣中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鑒于以上情況，二OOO年一月七日，我們邀請了鎮江市化工局、鎮江市衛生防疫站，丹陽市人民醫院、丹陽市衛生防疫站、丹陽市公安局、江蘇丹化集團公司等單位的專家，對事故直接原因進行了分析，專家認為硫化氫、氦氣、氮氧化物中毒的可能性小，一致認為死因主要是急性二氧化碳中毒(即二氧化碳中毒窒息，詳見專家小組“關于江蘇丹化集團化工助劑廠‘11.17’重大事故死亡原因的分析紀要”)。
(二)事故的間接原因：
1、該企業對硝酸鉛產品生產過程中，可能產生的有毒有害氣體不了解、不清楚，只是依靠聘請的技術人員，在生產過程中沒有采取必要的防護措施，是這起事故發生的間接原因之一。
2、該項目示通過勞動安全衛生“三同時”審查，產品沒有領取《化學危險物品生產許可證》，安全管理不力是這起事故發生的間接原因之二。
事故的責任分析
1、 該廠副廠長硝酸鉛車間承租陸筱平忽視安全生產，對該產品的生產特性認識不足，試生產過程管理不當。對這起事故的發生負有主要責任。
2、 承租方分管技術和經營的負責人戴森林，對該產品的生產特性認識不足，在試生產過程中，對不安全因素采取的措施不力，對這次事故的發生負有重要責任。
3、 助劑廠廠長、法人代表徐建.將該車間租賃后，放棄了安全管理職責、忽略安全生產，對這是事故負有直接領導責任。
4、 珥陵鎮鄉鎮企業管理服務站站長張菊生，對該廠的安全生產未進行有效的管理監督，對這次事故負有管理責任。
5、 珥陵鎮黨委副書記，經濟實業公司總經理陳國強、對企業安全生產管理工作重視不夠，抓管理不力，對這起事故負有領導責任。
事故處理意見
1、 建議珥陵鎮政府撤銷陸筱平副廠長職務。鑒于此事故發生在鄉鎮企業，且陸筱平不是國家工作人員，而是承租人，給予經濟罰款2萬元。
2、 調查組認為戴森林不適合繼讀擔任該廠硝酸鉛生產的技術管理職務，建議珥陵鎮政府按程序解聘，并給予經濟罰款3000元。
3、 建議珥陵鎮政府對該廠廠長、法人代表徐建給予行政記過處分。
4、 建議珥陵鎮政府對珥陵鄉鎮企業管理服務站站長張菊生給予行政警告處分。
5、 建議珥陵鎮黨委副書記、經濟實業公司總經理陳國強向丹陽市行政作出書面檢查。
6、 建議珥陵鎮政府責令該企業停產整頓。
整改措施建議
認真吸取教訓，防止各類事故特別是這類事故的發生，建議采取以下整改措施：
1、 建議丹陽市政府、安委會針對“11.17”事故的發生，立即開展安全生產大檢查，要根據各類企業、行業、設備的特點，對全市的安全生產進行全面的拉網式檢查，尤其要將全市化工企業的安全生產及對化學危險物品生產許可證領取情況作為重點檢查內容。
2、 建議丹陽市政府及有關部門針對這起事故，采取有效措施，進一步明確新建、改建、擴建工程項目勞動安全衛生“三同時”審查的有關規定和化學危險物品生產許可證的領取，并嚴格把好審批關。各化工企業必須嚴格執行，要全面落實各部門和人員的安全生產責任。
3、 建議丹陽市政府、各有關部門及珥陵鎮政府，切實加強對該企業停產整頓情況的檢查和督促工作，該項目必須經勞動安全衛生“三同時”審查通過，領取化學危險品生產許可證，達到安全生產的基本條件，并由丹陽市政府批準同意后，方可恢復生產。
4、 建議丹陽市政府和珥陵鎮政府認真吸取“11.17”重大死亡事故教訓。舉一反三，采取各種有效措施，切實抓好安全生產工作，防止各類事故的發生，特別是要杜絕此類事故的重復發生，為丹陽市及珥陵鎮的經濟發展創造良好的安全和社會環境。
